診療依頼

1.ご紹介動物病院
病院名
担当獣医師名
郵便番号
住所
TEL
FAX
メールアドレス
2.飼い主様情報
お名前
郵便番号
住所
TEL(自宅)
TEL(携帯)
3.症例情報
動物名
動物種
品種
動物の性別
生年月日
避妊去勢
混合ワクチン
狂犬病ワクチン
フィラリア予防
既往症
診療に関する希望	診断・治療に関する相談のみ（セカンドオピニオン）確定診断・治療支援（治療は貴院にて実施）診断・治療・定期検診を含む全て飼い主様のご希望に依存その他（ご希望をできるだけ詳しくご記入ください）
ご連絡	当院からオーナー様へ直接連絡を希望オーナー様から TEL 連絡される ※必須項目です(どちらかを選択してください)
主訴
現症歴
手術歴
臨床診断名
最近行った処置使用している薬品／効果
診療に関する希望	血液（ＣＢＣ・生化学）レントゲン超音波超音波病理ＣＴＭＲＩ ※検査結果は添付していただくか、来院時に持参してください　※添付ファイルのサイズ上限は3MBです。3MBを超える場合はギガファイル便等のファイル転送サービスを利用し、その旨を備考欄にご記載ください。



備考
診察ご希望日	第一希望
	第二希望
	特になし

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